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  Formulaire de demande d'adhésion au CO Lausanne-Jorat

Désirant apporter mon soutien au CO Lausanne-Jorat, je souhaite devenir Membre du Club.

Par retour du courrier, je recevrai un bulletin de versement afin de m'acquitter de ma cotisation annuelle. Mon inscription devient alors effecive.

Montant de la cotisation annuelle (minimum):
- Individuel: CHF 40.00
- Famille (faisant ménage commun): CHF 50.00


  Inscription cours Jeunesse et sport (J+S)
Titre   Sexe
Nom*
  Prénom*
Membres
de la famille
Sexe   Nom   Prénom   Né(e) le (J.M.A):
      . .
      . .
      . .
      . .
Adresse*
Npa Ville*
Tél. privé
  Tel. prof.
E-mail privé   Portable
E-mail prof   Né(e) le: . . (J.M.A)
Photo (uniquement pour besoins internes)
Remarque
Anti-spam**
 
je souhaite recevoir une copie de cette demande par e-mail
je déclare avoir pris connaissance et accepter les Status du Club
Statuts_COLJ_2007.pdf (91 ko)

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veulliez svp écrire dans le champ prévu à cet effet les caractères
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  Pour être informés, inscrivez-vous!  
   
   



 
   




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